臺大醫院楊偉勛醫師專訪(下)



採訪內容逐字稿:

Q1:報章雜誌上常提醒民眾日常生活中攝取過多重口味或過多油炸的食物會引起糖尿病或高血壓等慢性病;依照醫師的經驗,台灣的糖尿病患者通常都有哪些共通的不良習慣呢?

A1:一般我們常講口味過重或是過油,過重通常指的是太鹹的問題,的確過去很多研究指出鹽的攝取增加時會增加高血壓的風險。

  但是我要反過來提醒,對於年紀比較大的老人家,因為很多人高血壓還使用利尿劑,使用利尿劑之後,鹽分反而會流失的比較厲害。我也有看過幾個老人家矯枉過正,鹽分攝取太少,造成血中鈉離子濃度下降,病人反而虛弱不能行走。所以適當的照營養師的指示,攝取適量的鹽份是很重要的,不要過多,也不能太少。

  油的部分就非常明確,盡量不要攝取過油或是油炸的東西,因為油脂的熱量成分很高,如果油脂沒有瀝得很乾淨時,病人就會容易發胖,發胖之後當然血糖會控制不好。

  比如說一般不論是男性或女性,他的理想體重若是50公斤,他如果是坐辦公室,通常不太流汗的話,他一天的活動加上基礎代謝,也就是一天的熱量大概需要1500大卡。如果你吃個臭豆腐,一盤臭豆腐四塊是油炸的,往往就有500-700大卡,就佔他一天所需的熱量將近1/3到一半以上,可是一般人四塊臭豆腐會覺得沒有吃到甚麼東西,所以很容易讓體重增加。因此我們盡量要攝取以蔬菜為主的低熱量食物,避免脂肪過多,油炸等高熱量的食物。

Q2:門診情況中糖尿病發生併發症有哪些?吃藥是否真的能改善嗎?

A2:這是一個非常重要的問題,糖尿病的併發症就心血管疾病來講,通常分成兩大類。當然有些病人是急性的併發症,急性的併發症有時候高到300、500,病人症狀包括尿很多、口渴、體重流失,如果是年紀非常大的人,事實上死亡率相當高,會引發中風或心肌梗塞。這時候血糖控制對急性的併發症像高血糖而言,一定有好處,這是無庸置疑的。如果持續的高血糖會讓病人很虛弱。

  至於慢性併發症,從1997年以後,國內外的學界開始累計資料,發現血糖控制對慢性併發症是有好處的。慢性併發症我們分成兩大類,一個是小血管併發症,如視網膜病變,眼睛、視網膜出血、青光眼、白內障等眼睛病變;另外的小血管病變是像腳麻,感覺變差等,甚至腳麻之後變得很痛,這是糖尿病的神經病變;還有就是腎病變,蛋白尿出來之後,病人就有腎功能變差,最後變成尿毒症、需要洗腎等。

  台灣洗腎的病人中,每十個就有四個是因為糖尿病引起;在國外也是一樣,糖尿病加高血壓,事實上每十個就有七個是糖尿病加上高血壓,這個是很嚴重的。

  另外一方面是大血管病變,像腦部缺氧性的腦中風,心臟冠狀動脈塞住的心肌梗塞,下肢的血管塞住的糖尿病足病變,腳部缺氧甚至截肢等,這些都是大血管病變。以目前治療的方式,發現血糖控制對於小血管病變非常有效;在歐洲的一個研究,發現醣化血紅素降低1%,大約可以改善小血管病變35%,受益最大的就是腎功能的部分。

  不過對於大血管病變的幫助,似乎沒有這麼大,在過去研究發現,每降1%的糖化血紅素,只減少15-16%的心血管疾病,而且需要的時間比較漫長一點。因此在門診中,為了能真正減少病人大血管病變,我們除了血糖以外,其幫助沒有這麼強,但是有兩個東西幫助很大的是病人的血壓和血脂的控制,這是非常重要的。

  對於吃藥病人常常有一個錯誤的概念,過去我們傳統社會常常批評西藥會有甚麼副作用,而某些傳統療法則都沒有副作用,這是錯誤的觀念。目前糖尿病的這些用藥,都有經過大規模的臨床研究,我們知道他的療效,吃過這些藥的病人都是百萬人到千萬人以上,我們也知道它的副作用在甚麼地方,所以你在知道充分的資訊下,接受你的治療。我們知道只要你好好服藥,血糖降下來的病人,其腎功能、心臟、視網膜、神經的問題就會減少;相對你不吃藥,讓血糖繼續高的病人,這些併發症發生的機會變高。

  不會說吃藥所以造成要洗腎等,只有少數的西藥,醫師都會特別注意,至於糖尿病的藥都是沒有問題。

Q3:糖尿病真的是不可逆的嗎?

A3:談到可逆不可逆的問題,這是非常有趣的事情,在英國有一個研究發現,兩群人進入一個臨床研究,一種是血糖控制好,一個是血糖控制不好,在研究之後,大家回到自己的一般的門診去看,後來都是接受相同的治療方式,血糖的控制就變得差不多,所以這兩組人的差別是甚麼?

  可能是5-10年以前,其血糖控制不一樣,我可能比你好,但是最近的5-10年我們兩個的血糖控制都一樣。最後發現這兩組病人的併發症的發生率還是持續在擴大,表示5-10年前的差別輸在起跑點上,後來就一直輸下去。

  所以現在一般大家的概念,可能診斷糖尿病,希望在半年內,血糖就控制好,你不能拖。拖了以後有些對身體的傷害是已經沒有辦法恢復,一部分是不可逆,但是有些部分還是可以救回來,但是不是所有都可以救回來。至於高血壓比較沒有這個現象,高血壓是你一開始就要一直控制好,你如果沒有控制好,前面的功德就全部都消滅了。

  膽固醇的話,看起來也有一點這樣的效應,就是以前有沒有控制好會有殘餘的效應。所以要盡早控制好,是目前大家共同的想法。

Q4:隨著科技的發達以及網路的普及性,網路的使用者越來越多;醫師認為糖尿病病患們及其家屬們可以如何利用網路科技來幫助他們控制自身的病情或找尋相關的支持與協助呢? 又因為資訊的發達,糖尿病病患及他們的家屬擁有更多獲得訊息的管道;請問醫師對於病患在網路上可以取得更多訊息有甚麼看法,又對於如何分辨這些資訊的正確性有甚麼樣的建議?

A4:網路的資訊是一個不錯的,我們這一個世代,最能體會到網路的資訊對我們的幫助,當然對醫學的幫助也很大,不只有家屬想要看到的東西。因為我們以前要查一篇論文,都要去圖書館查紙本的文獻,現在在網路上,你甚至可以找到全文的期刊。

  但是網路的資訊,最重要的是要看他的網站是從甚麼地方得到的,有些提供資源的網站或交流的溝通平台。有這些資訊平台絕對是正面的,因為以前資訊太過狹窄的時候,反而沒有辦法找到你想要的東西。

  所以網路是非常好的,重要的地方是資訊的可靠性,如果沒有任何科學或專業的背景,發表的東西就要小心地去求證,如果有很好的學術或專業的背景的網站,這個才是值得相信的。因為科學絕對是一個非常重要的專業,如何去判讀資料和訊息的可信度,我想專業的醫師和受過嚴格訓練的科學家才知道這樣的東西是否可靠。所以要從網路上得到資訊時,真正要小心的是這個,尤其是不太可靠的訊息,千萬不要自己去嘗試,否則等於自己自願當白老鼠,這是不必要的。

Q5:社群網站在近幾年成為網路使用族群熱愛的溝通平台,使用者們在社群網站上互相關心及交換經驗;請問醫師對於成立一個糖尿病病友專門的社群網站有甚麼樣的期許?

A5:社群網站是很重要的,提供很多訊息的傳遞。在台灣,我們的醫療環境不一樣,我們給醫師每一個病例的給付跟國外相比不是非常高,加上我們的病人就醫習慣不一樣,我們的醫療系統也不一樣;病人可以隨時進來要求掛號或是加號,所以有些醫師的門診就會超量,這也不是醫師所願,我們不願意加號,病人也不太開心。

  因此我們能夠給一個病人的時間事實上非常有限;像在國外,時間比較充分,跟病人的溝通和衛教,相對的會充足很多。如果有網路的平台可以提供病人資訊,絕對可以補強病人在衛教上面的不足。社群網站也是一樣,透過不同的病友的支持和討論之後,他們可以獲得別的病友的知識和經驗,不過同樣的,也是要強調有時候病人的經驗未必反映科學上的事實。

  就算是醫師個人幾個案例的經驗,也不見得代表真正的事實;因為有些情況,只看過幾個甚麼樣的病人,出現甚麼副作用,但是當我們去看全世界幾百萬人使用這個藥物的經驗時,有時候跟他少數的經驗不見得是一致的,甚至互相牴觸。

  所以在這樣的訊息傳遞當中,會不會以訛傳訛,也是要注意的事情。從網路上得到的訊息,還是要跟醫師確認,這才是正確的使用這些網站的方法。這個就像篩檢,有時候你可以得到很多東西,但是你還是要從裡面篩選。讓病人的訊息管道多元之後,其實增加他的暴露,不是一個壞事,不過要從裡面篩選出有用的東西。

Q6:因為科技的發達,手機及網路上日漸出現許多幫助病患紀錄血糖、每日飲食的APP 及網站;請問醫師對於糖尿病病患紀錄血糖及每日飲食的行為及這些工具的看法為何?

A6:像這樣的紀錄工具,在臨床上,如果病人控制得很好,我會盡量減少他在生活中的麻煩性,因為一個人有了某些疾病,尤其是這樣慢性的疾病,往往會跟他一輩子。

  當病人的病情控制的不錯時,我會做的是減少疾病對生活的干擾,所以有時候很有趣,反而是醫師勸病人不要做這麼多血糖的監測,刺手指頭,緊張兮兮的,家人也過多的關切,我希望他能回復到比較正常的生活。

  需要這樣比較嚴格的監測往往是病人的血糖控制不好,或是他控制時有比較奇怪的現象出來,明明血糖很高,但是他常常報告低血糖,或是他的糖化血紅素跟他測的血糖是不一致,又或者病人打胰島素卻控制不好時,我們就會希望病人做比較好的血糖監測。

  像這樣的監測,我們比較有興趣的,除了血糖以外,對他的體重也是非常注意,例如這個病人到底有沒有規則量體重,他如果一點都不關心他的體重,我就不認為他對運動、飲食跟體重的控制有任何的關係,另外他的血壓又是怎麼樣。有一個紀錄的工具在這個平台上面,我覺得對控制不好的病人特別是有幫助,控制很好的病人,我反而希望他不要緊張,不用經常去使用這個工具,但是一段時間做一下還是有幫助。

  而它記錄結果出來,一定要有一個非常好呈現的方式,因為病人一定要印出來給醫師看,如果是零零星星沒有經過整理的資料,往往幫助也不大。因為前面提到我們的門診時間很短,我不可能幫你們整理這些資料,所以他有適當將資料呈現的方式,可能每個醫師想要看的不一樣,有些人可能要看一個月的曲線,有的醫師想看一個表或是其他等,看看有沒有多重呈現的方式,也許對病人和醫師的幫助會非常的大。

  另外,還要讓病人有註記的功能,就是他除了輸入我的資料之外,因為我常常要求病人,當他血糖過高的時候,他要告訴我為什麼他過高,這是自我學習的過程。因為醫師三個月看你一次,病人會問說”為什麼這樣?”,我常常會說你不知道,我怎麼會知道,我又沒有在那個地方。那為什麼會發生低血糖?你是因為前一天運動過多,還是那天晚餐菜不是你喜歡的,所以吃得很少?這些都是有原因的,你在生活的體驗裡面,能不能告訴醫師你為什麼會爆高,或為什麼會低血糖。

  病人如果沒有學到這個東西,只呈現一個報表出來,往往大家還是沒有任何的頭緒,所以他要能註記血糖高之外,為什麼會這樣,或是低血糖是為什麼,打針的時間是不是對的?有很多東西都需要註記,這樣的資料,經過判讀,才會有它的意義。

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